| Anrede * |
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| Vorname * |
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| Familienname * |
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| Geburtsname |
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| Geburtsort * |
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| Straße - Hausnr. * |
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| PLZ u. Wohnort * |
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| Geburtstag * |
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| Telefon * |
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| Religion |
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| Staatsangehörigkeit * |
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| Krankenkasse |
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| Erlernter Beruf |
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| zuletzt ausgeübter Beruf |
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| Familienstand * |
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| Tag und Ort der Eheschließung |
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| Sterbetag und –ort des Ehepartners |
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| Anschrift mit Tel.-Nr. der Kinder und evtl. des Ehepartners |
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| Anschrift mit Tel.-Nr. der Enkel, falls eigene Kinder verstorben |
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| Anschrift mit Tel.-Nr. und Verwandtschaftsgrad sonstiger Angehöriger |
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| Betreut durch |
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| Anschrift mit Tel.-Nr. des amtlichen Betreuers oder Bevollmächtigten |
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| Kopie der Betreuung / Vollmacht (Bildformat gescannt) |
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| Gewünschte Unterbringung * |
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| Kurzeitpflege von (Datum) |
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| Kurzeitpflege bis (Datum) |
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| Name des Hausarztes |
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| Ist eine besondere Pflege oder Betreuung notwendig? * |
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| Falls ja, bitte kurze Erläuterung |
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| Sind sie Bereits durch die Pflegekasse eingestuft worden? * |
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| Falls ja, welchen Pflegegrad haben Sie erhalten? |
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| Kopie der Pflegebestätigung (Bildformat gescannt) |
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| Haben Sie einen Antrag auf Einstufung bei der Pflegekasse gestellt? * |
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| Falls ja, Antragsdatum |
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| Falls ja, Kopie des Einstufungsantrages (Bildformat gescannt) |
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| Name und Tel.-Nr. des Antragstellers * |
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| E-Mail des Antragstellers * |
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