Anrede * |
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Vorname * |
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Familienname * |
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Geburtsname |
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Geburtsort * |
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Straße - Hausnr. * |
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PLZ u. Wohnort * |
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Geburtstag * |
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Telefon * |
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Religion |
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Staatsangehörigkeit * |
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Krankenkasse |
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Erlernter Beruf |
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zuletzt ausgeübter Beruf |
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Familienstand * |
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Tag und Ort der Eheschließung |
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Sterbetag und –ort des Ehepartners |
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Anschrift mit Tel.-Nr. der Kinder und evtl. des Ehepartners |
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Anschrift mit Tel.-Nr. der Enkel, falls eigene Kinder verstorben |
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Anschrift mit Tel.-Nr. und Verwandtschaftsgrad sonstiger Angehöriger |
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Betreut durch |
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Anschrift mit Tel.-Nr. des amtlichen Betreuers oder Bevollmächtigten |
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Kopie der Betreuung / Vollmacht (Bildformat gescannt) |
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Gewünschte Unterbringung * |
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Kurzeitpflege von (Datum) |
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Kurzeitpflege bis (Datum) |
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Name des Hausarztes |
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Ist eine besondere Pflege oder Betreuung notwendig? * |
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Falls ja, bitte kurze Erläuterung |
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Sind sie Bereits durch die Pflegekasse eingestuft worden? * |
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Falls ja, welchen Pflegegrad haben Sie erhalten? |
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Kopie der Pflegebestätigung (Bildformat gescannt) |
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Haben Sie einen Antrag auf Einstufung bei der Pflegekasse gestellt? * |
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Falls ja, Antragsdatum |
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Falls ja, Kopie des Einstufungsantrages (Bildformat gescannt) |
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Name und Tel.-Nr. des Antragstellers * |
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E-Mail des Antragstellers * |
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