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Anmeldeformular Städtisches Bürgerheim Weilheim
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Krankenkasse
Erlernter Beruf
zuletzt ausgeübter Beruf
Familienstand *
Tag und Ort der Eheschließung
Sterbetag und –ort des Ehepartners
Anschrift mit Tel.-Nr. der Kinder und evtl. des Ehepartners
Anschrift mit Tel.-Nr. der Enkel, falls eigene Kinder verstorben
Anschrift mit Tel.-Nr. und Verwandtschaftsgrad sonstiger Angehöriger
Betreut durch
Anschrift mit Tel.-Nr. des amtlichen Betreuers oder Bevollmächtigten
Kopie der Betreuung / Vollmacht (Bildformat gescannt) Erlaubte Dateiformate: PDF, GIF, JPG, JPEG, PNG. Maximale Dateigröße: 1 Megabyte
Gewünschte Unterbringung *
Name des Hausarztes
Ist eine besondere Pflege oder Betreuung notwendig? *
Ja
Nein
Falls ja, bitte kurze Erläuterung
Sind sie Bereits durch die Pflegekasse eingestuft worden? *
Ja
Nein
Falls ja, welchen Pflegegrad haben Sie erhalten?
Kopie der Pflegebestätigung (Bildformat gescannt) Erlaubte Dateiformate: PDF, GIF, JPG, JPEG, PNG. Maximale Dateigröße: 1 Megabyte
Haben Sie einen Antrag auf Einstufung bei der Pflegekasse gestellt? *
Ja
Nein
Falls ja, Antragsdatum
Falls ja, Kopie des Einstufungsantrages (Bildformat gescannt) Erlaubte Dateiformate: PDF, GIF, JPG, JPEG, PNG. Maximale Dateigröße: 1 Megabyte
Name und Tel.-Nr. des Antragstellers *
E-Mail des Antragstellers *

Kontakt Adresse

Städtisches Bürgerheim
Münchener Str. 2
82362 Weilheim

Tel.: (08 81) 94 33-0
Fax.: (08 81) 94 33-35

E-Mail an uns

Öffnungszeiten der Verwaltung

Montag-Donnerstag von 07:30 Uhr bis 12:00 Uhr
                       und von 13:00 Uhr bis 16:00 Uhr 

Freitag von 07:30 Uhr bis 13:00 Uhr