Seite 1 von 5 Anmeldung Bitte füllen Sie alle Pflichtfelder aus. Wir freuen uns, dass Sie sich für unser Bürgerheim interessieren. Um Ihnen den bestmöglichen Service zu bieten, können Sie sich hier für einen Platz in unserer Einrichtung anmelden. Wir bitten Sie hierfür, das nachfolgende Formular auszufüllen. Ihre Angaben helfen uns, Ihre Bedürfnisse besser zu verstehen. Ein Anspruch auf einen Platz besteht erst nach Abschluss eines Vertrages in unserer Einrichtung. Bei Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. Wir freuen uns darauf, Sie kennenzulernen! Pflichtfeld (*) Verarbeitung Ihrer Daten und Datenschutz Ich stimme der Verarbeitung meiner hier angegebenen personenbezogenen Daten zu Zwecken der Bearbeitung meiner Anfrage zu. Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und bin damit einverstanden. Datenschutzbestimmungen zustimmen(*) Ja, ich stimme zu Bitte stimmen Sie der Verarbeitung Ihrer Daten zu, um fortzufahren. Weiter Bitte geben Sie im ersten Schritt Ihre eigenen Daten ein. Diese werden benötigt, um Sie als anmeldende Person zu erfassen und bei Rückfragen zu kontaktieren. Pflichtfeld (*) Anmeldende Person Vorname(*) Bitte Vorname angeben Nachname (*) Bitte Nachname angeben Telefonnummer(*) Bitte Telefonnummer angeben E-Mail(*) Bitte gültige E-Mail angeben ZurückWeiter Im zweiten Schritt erfassen wir die Daten der Person, die einen Platz im Bürgerheim benötigt. Diese Informationen sind für die Bearbeitung der Anmeldung erforderlich. Pflichtfeld (*) Person die den Platz benötigt Vorname(*) Bitte Vorname angeben Nachname(*) Bitte Nachname angeben Straße, Hausnummer(*) Bitte Straße und Hausnummer angeben Postleitzahl und Ort(*) Bitte Postleitzahl und Ort angeben Telefonnummer(*) Bitte Telefonnummer angeben Weitere Angaben zur Person Familienstand(*) ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet Lebenspartnerschaft Lebenspartnerschaft aufgehoben Lebenspartner verstorben Familienstand unbekannt Bitte Familienstand auswählen Geburtsdatum(*) Tag01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031Monat010203040506070809101112Jahr190019011902190319041905190619071908190919101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Bitte das Geburtsdatum angeben Geburtsname Invalid Input Postleitzahl, Geburtsort Invalid Input Staatsangehörigkeit Bitte Staatsangehörigkeit angeben Religionszugehörigkeit Bitte Religionszugehörigkeit angeben ZurückWeiter Im dritten Schritt erfassen wir die Daten der Bezugspersonen (Ehepartner, Kinder, Enkel), Betreuer oder Bevollmächtigten. Diese Informationen sind für die Bearbeitung der Anmeldung erforderlich. Anschrift der Bezugspersonen (Ehepartner, Kinder, Enkel) Vorname Invalid Input Nachname Invalid Input Straße, Hausnummer Bitte Straße und Hausnummer angeben Postleitzahl und Ort Bitte Postleitzahl und Ort angeben E-Mail Bitte gültige E-Mail angeben Telefonnummer Bitte Telefonnummer angeben Handynummer Bitte Telefonnummer angeben Verwandschaftsverhältnis Bitte Verwandschaftsverhältnis angeben Angaben zum amtlichen Betreuer oder Bevollmächtigten Amtlicher Betreuer oder Bevollmächtigter Betreuer Bevollmächtigter Bitte Betreuer oder Bevollächtigen auswählen Vorname Invalid Input Nachname Invalid Input Straße, Hausnummer Bitte Straße und Hausnummer angeben Postleitzahl und Ort Bitte Postleitzahl und Ort angeben E-Mail Bitte gültige E-Mail angeben Telefonnummer Bitte Telefonnummer angeben Handynummer Bitte Telefonnummer angeben ZurückWeiter Im vierten und letzten Schritt erfassen wir Angaben zum Pflegegrad und die gewünschte Unterbringung. Diese Informationen sind für die Bearbeitung der Anmeldung erforderlich. Pflichtfeld (*) Pflegegrad Pflegegrad auswählen Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 Invalid Input Kopie der Pflegebestätigung (PDF-Datei) Invalid Input Gewünschte Unterbringung(*) Altenheimheim und Pflegebereich - Einzelappartement Altenheimheim und Pflegebereich - Doppelzimmer Altenheimheim und Pflegebereich - Doppelappartement (für Ehepaare) Altenheimheim und Pflegebereich - Einzelappartement (Demenzbereich) Altenheimheim und Pflegebereich - Doppelappartement (Demenzbereich) Seniorengerechtes Wohnen - 1-Zimmer-Wohnung Seniorengerechtes Wohnen - 2-Zimmer-Wohnung Seniorengerechtes Wohnen - 3-Zimmer-Wohnung Mehrgenerationenhaus - 1-Zimmer-Wohnung Mehrgenerationenhaus - 2-Zimmer-Wohnung Mehrgenerationenhaus - 3-Zimmer-Wohnung Bitte die gewünschte Unterbringung auswählen Ihr Kommentar 0/2000 Invalid Input Anti-Spam-Code(*) Neu Bitte den Anti-Spam-Code eingeben ZurückAnfrage abschicken